Formulaire Client Votre nom Votre nom de famille Votre adresse courriel Votre téléphone J'aimerais prendre rendez-vous pour Moi-mêmeUne autre personne Précisez le nom de la personne pour qui vous faites la demande, si tel est le cas, et votre lien avec cette personne *Veuillez noter que si la demande est pour une personne de moins de 14 ans, l’accord des deux parents est requis pour la demande de consultation. Répondez aux questions suivantes en fonction de la personne pour qui vous faites la demande (pour vous ou une autre personne) Service recherché? Thérapie individuelleThérapie de coupleConsultation ou psychothérapie spécialisée en TSA (trouble du spectre de l’autisme) et/ou leur entourageÉvaluation TSA pour personnes de 16 ans et plusÉvaluation neuropsychologique pour personnes de 16 ans et plus (incluant évaluation d’un TDA/H) Précisez la raison de la consultation : Groupe d’âge : 0-5 ans6 à 13 ans14-15 ans16-17 ans18 ans et plus Disponibilités pour d’éventuelles consultations Veuillez cocher les cases appropriées. Lundi AMLundi PMLundi Après 17HMardi AMMardi PMMardi Après 17HMercredi AMMercredi PMMercredi Après 17HJeudi AMJeudi PMJeudi Après 17HVendredi AMVendredi PMVendredi Après 17HSamedi AMSamedi PMSamedi Après 17HDimanche AMDimanche PMDimanche Après 17H Est-ce que votre demande concerne un consultant en particulier ? Si oui, veuillez indiquer le nom : Notre clinique inclut notamment des professionnelles de la santé qui sont en voie d’obtenir leurs permis de l’Ordre des psychologues du Québec (OPQ). Ces personnes ont déjà des années d’expérience en tant que psychologues à l’extérieur du Québec, sont bien formées et sont actuellement supervisées à notre clinique. Si vous êtes intéressés par ces services, vous pourriez avoir accès plus rapidement à un suivi et à moindre coût. Je suis intéressé à obtenir ces services.Je ne suis pas intéressé.J’ai besoin d’informations supplémentaires. Langue souhaitée lors des rencontres ? FrançaisAnglaisArabeRoumain Êtes-vous référé par quelqu’un (client existant, professionnel de la santé, …)? Si oui, veuillez mentionner le nom de cette personne. Veuillez noter que la plupart des services sont actuellement offerts en télépratique. Si vous cherchez un service exclusivement en présentiel, veuillez le préciser en cochant la case ci-dessous : Recherche de service en présentiel exclusivement Avez-vous d’autres informations à nous communiquer ou commentaires concernant votre demande :
